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國立臺中教育大學傑出校友推薦表

 

 

 

類      別

(限填一類)

□教學及學術類  □行政類       □藝文體育纇  

□工商類        □社會服務類   □綜合類    

姓      名

 

性  別

 

出生年月日

 

目前服務單位

 

職  稱

 

畢(結)業:

         級             學系                                     

         科      班       組

最 高 學 歷

 

通  訊  處

 

傳真號碼:

(  )

連 絡 電 話

(O):               (H):               手機:

電子郵件帳號

 

傑出優良表現事項

(本欄請以條列方式詳舉被推薦人歷年經歷及各項具體優良事蹟)

欄位空間不足,敬請使用附加文件詳述:

  • 經歷:

一、

二、

 

  • 具體優良事蹟:

一、

二、

 

 

 

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1.機關推薦

單位名稱

 

首長姓名

 

2.本校一級單位主管具名推薦

單位名稱

 

主管簽章

 

3.校友會推薦

校友會名稱

 

理 事 長

 

4.本校現任教師五人連署推薦

j           k           l           m           n           

5.校友三人連署推薦

連署人姓名

畢業於本校

年度與班別

目前服務單位

j

 

 

k

 

 

l

 

 

推薦人(代表):                    (簽名或蓋章)

初審意見

□合於資格        □其他________________________________________________

遴選委員會審查結果

        □通過            □不通過

                   

附註:請將本表填妥後,於8月31日前逕寄國立臺中教育大學秘書室 (403臺中市西區民生路140號),電話:04-22183689。

國立臺中教育大學傑出校友推薦表(pdf)

國立臺中教育大學傑出校友推薦表(word)